あだち整体院
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初めての方専用予約受付フォーム

ご予約はお電話かインターネットで受付しております。
再来院のご予約のかたはこちらをクリック >>再来院の方専用予約受付フォーム

予約フォームにご入力いただいた情報を元に専用カルテをお作りします

お体の症状やご希望・ご要望などはご遠慮なく詳細にご記入下さい。患者様の情報が事前に理解が出来ますとスムーズに施術方針が固まり、納得して頂ける整体を受けて頂けるかと思います。お手数ですが当院へ初めてご来院される方は下記のメールフォームを記入されることをお薦めさせて頂いております。

お名前 (必須)
  例:バランス 太郎

ふりがな (必須)
  例:ばらんす たろう

性別 (必須)
女性男性

生年月日 (必須)
年  月  日 年齢 歳

ご結婚
既婚独身

ご職業 (必須)
 例:会社員 専業主婦

ご家族の人数 (本人を含む)
人

ご住所 (必須)
郵便番号 郵便番号を調べる
都道府県
市区町村
丁目番地  ※番地・マンション名等も忘れずにご記入下さい

自宅電話番号 (必須)
 例:0753948180

携帯電話番号 (必須)
 例:09012345678

PCメールアドレス (必須)

☆ メールアドレスの明記はお間違えないようにお願いします。m(_ _)m

携帯メールアドレス (必須) 各携帯の方法はこちらをクリック!
@
☆ メールアドレスの明記はお間違えないようにお願いします。m(_ _)m
☆ ご予約に関するお返事は迅速で確実なため、携帯アドレスにさせて頂いています。ドメイン設定などでメールが届かない方はドメイン指定などをして頂き、配慮の程よろしくお願いします。
☆ ドメイン受信設定をされている方は【ドメイン指定】を必ずご指定下さい!ドメイン設定をメール受信可否設定のままの場合、当院から『ご予約の確定メール』や『ご連絡』を送信する事が出来ず、迅速な対応が出来ませんので、ご理解とご協力の程、よろしくお願いします。

勤務先名
 例:バランス商事

勤務先電話番号
 例:0753948180

施術コース (必須)

第一希望日時 (必須)
月  日  時間

第二希望日時 (必須)
月  日  時間

営業時間
月~金曜日 午前9:00~午後9:00/最終施術時間 午後8:00スタート
土曜日 午前9:00~午後6:00/最終施術時間 午後5:00スタート
定休日 日曜日・祝日

備考欄

例:特に時間指定はないので空いている時間に予約したい。

お体の状態についてお伺いします (該当しない場合は空欄で構いません)

頭痛 頭が痛い頭が重い耳なりがする

肩がこる 右肩左肩首筋

手の症状 手 (右手左手)に異常がある

むくみ 手がむくむ足がむくむ顔がむくむ

冷え症 手が冷える足が冷える腰が冷える

背中 背中が重い背中が痛い

腰痛 ギックリ腰椎間板ヘルニア坐骨神経痛

ひざ ひざ (右ひざ左ひざ両ひざ)に痛みがある

足の症状 足 (右足左足両足)に異常がある

血圧 血圧が高い血圧が低い 上 / 下  例:上 180 / 下 110

貧血など 貧血めまいたちくらみ生理痛

疲れ 疲れやすい疲れている

体重 最近体重が増えた最近体重が減った

現在通院している
詳細→  例:整形外科へ首のリハビリに週2回通院

手術歴あり
詳細→  例:ひざの手術で人工膝蓋骨が入っている

事故怪我あり
詳細→  例:交通事故でむちうち

その他気になる事がありましたらお書き下さい

アンケートにご協力下さい

整体のご経験は?
全く初めて他の整体院で施術経験あり

来院のきっかけは? (複数回答可)
紹介インターネット検索看板を見てチラシを見て
紹介者:例:バランス 太郎
その他 さしつかえなければ具体的にお書き下さい

インターネット検索と答えた人のみご回答下さい
Yahoo!googleその他
検索キーワード  例:整体 京都


ご記入お疲れ様でした!m(_ _)m
ご記入が終られたら上記の『送信』ボタンをクリックして下さい。
無事にメール送信されましたら、『送信』ボタンの下に『無事メールは送信されました。ありがとうございました。』というメッセージが表示されます。

ご注意下さい

  • 時間的なことや他の諸事情がある場合は「電話」あるいは「携帯電話」に確認のため当院から連絡することがあります。ご了承下さい。
  • 予約フォーム送信後、あだち整体院より確認メールをお送りした時点で、予約確定とさせていただきます。
    (注)当院は予約フォーム送信後は必ず、迅速に携帯の方に返信メールをさせて頂いています。6時間以上経過してメールが来ない場合は明記されたメールアドレスが間違っているかドメイン設定(メールフィルター設定)の可能性が高いと思われますので、正しくメールアドレスを明記されるかドメイン指定などの設定をされた後、再度ご連絡頂きますようお願いします。
  • ご予約は先着順となるため、万一、ご希望の日時がすでに詰まっている場合はその旨ご連絡させていただきます。お手数ですが再度ご都合をお聞かせ下さい。
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産後整体を受けたれる方、子連れでも大丈夫です!

2018年4月20日(金)  ブログ, 院長の独り言 

京都市西京区桂の桂川街道、豆田街道の交差点。。

2018年3月18日(日)  ブログ, 院長の独り言 

京都市西京区桂の桂川街道の交差点から・・。

2018年3月11日(日)  ブログ, 院長の独り言 

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2018年3月6日(火)  ブログ, 院長の独り言 

産後の骨盤矯正は痛くない!

2017年9月26日(火)  ブログ, 院長の独り言 

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土曜 9時~18時
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